北美社区医院和医学中心做病理科的区别

美国医生的临床工作基本都在遵从“循证医学”这个大框架下进行的，具体到每一次医疗活动就体现在按指南或最前沿Peer reviewed临床研究结果来指导临床工作。然而，由于所处环境的不同，医学中心的医生的临床思维和社区医院还是有些许不同的。总结来看：社区医院多Defensive Medicine，而医学中心多Aggressive Medicine。而产生这样的原因有两个：其一是患者诊断流程影响的，其二是资源不对称导致的。

举个例子来说明这个问题

去年在MSKCC的时候，常见这样的诊断：诊断是B，尽管从形态学上外院的诊断A也没有错误，但是通过免疫组化和分子检验，我们最终确定诊断是B。B没有听说过?没关系，请参考我们团队5天前发表的文章。

在上述这个剧本中，A这个外院的诊断并无大错，只是由于受到诊断手段和认知的局限性并不准确。A和B两个诊断，临床上的治疗是一样的，而且形态学上不能区分，需要借助于分子检验才能诊断。但是两个不同的结果，在临床医生/患者眼里来看就是外院诊断错误，确实也会带来不小的压力。

换做在Yale和WashU的时候(相对降一级的肿瘤中心)，美国专家会诊后更常见的诊断会是这样的：诊断是A，鉴别诊断B需临床除外。形态学表现更符合A，如需要可送分子检验。

而到了今年，在社区医院工作，同事们告诉笔者诊断应该是这样的：诊断为XX类肿瘤，鉴别诊断包括，但不限于ABCDEFG...，从形态学和有限的免疫组化来看，A可能性最大，但是BCDEFG...不能完全除外，需结合临床和影像表现分析。如有需要，可送到XX肿瘤中心会诊(送会诊的话，最后出报告的时候只要Agree就可以)。

上述剧本有些许夸张成分，而且只有极少数罕见病例才会这样。但是确实是社区医院所面临的一个困境。知识储备跟不上(医院里网络文献资源的access有限，而且通常需要繁琐的登录过程)，而且可用于辅助诊断的检测手段更是捉襟见肘。社区医院的医生对自己报告被Overturn的担忧是无时无刻不存在的，这也牵扯了他们的绝大部分精力。

造成以上这样诊断措辞的区别的主要原因是两点：患者诊断流程和资源不对称。对于社区医院而言，很多患者来到这里有一大部分只是筛查(笔者还在比较大的社区医院，90%的患者会选择在这里做治疗)，那么患者很有可能拿到诊断后就会转诊到其它“更高级别”的医院。随着患者的转诊，病理切片会被复查，转诊医院的病理科会出一份新的报告。通常，在这个过程里，95%以上的报告都不出现大的修订，但是也有5%的报告会有出现意见的分歧。这里需要说明的是，并不一定医学中心的诊断就100%正确，也存在“改错”的风险，而绝大多数修订都不会影响后续治疗，所以两个不同诊断的临床差异有限。然而，对于查看报告的临床医生和患者来说，有极大的概率会相信医学中心的报告(毕竟是后出的，而且还是权威)。往往这类事件发生后，大家对于社区医院的病理科的信任往往就会因此而下降。所以，不少社区医院的医生往往会给出一些鉴别诊断，然后等病人转诊后再等医学中心的病理科下最后的诊断，这样风险是最小的。